1、您性交时能够维持阴茎勃起直到完成性生活的频度如何？
几乎总是 (1分)
约一半左右 (2分)
几乎没有或完全没有 (3分)
多数几次 (4分)
少数几次 (5分)
2、您性交时对延迟射精有多大困难？
极其困难 (1分)
很困难 (2分)
中度困难 (3分)
有些困难 (4分)
一点也不困难 (5分)
3、您性交时有多少次在你想射精之前就已射精？
几乎总是（100%） (1分)
大多数时（75%） (2分)
约一半左右（50%） (3分)
少数时候（25%） (4分)
几乎没有或完全没有（0%） (5分)
4、您性交时从阴茎勃起硬度足以插入阴道的频率如何？
极短（﹤30秒） (1分)
很短（2分钟） (2分)
短（3 分钟） (3分)
比较短（4分钟） (4分)
不短（8分钟） (5分)
5、您是否受到很小的性刺激就会射精？
几乎总是或总是（100%） (1分)
大多数时（75%） (2分)
有时候（50%） (3分)
少数时候（25%） (4分)
几乎或完全没有（0%） (5分)
6、您是否对自己想射精之前就已射精的状况感到失望？
极其失望 (1分)
有些失望 (2分)
中度失望 (3分)
很失望 (4分)
一点也不失望 (5分)
7、您是否担忧您的射精时间会让性伴侣感到不满足？
极其担忧 (1分)
有些担忧 (2分)
中度担忧 (3分)
很担忧 (4分)
一点也不担忧 (5分)
8、您对圆满地完成性生活的自信程度如何？
很低 (1分)
较低 (2分)
一般 (3分)
自信 (4分)
很自信 (5分)
9、您性交时，您的伴侣达到高潮的频度如何？
几乎没有 (1分)
少数几次 (2分)
约一半左右 (3分)
多数几次 (4分)
几乎总是 (5分)
10、您性交时，有多少次感到焦虑、紧张或不安的感觉？
几乎总是 (1分)
多数几次 (2分)
约一半左右 (3分)
多数几次 (4分)
几乎没有 (5分)
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