1、您平时的性欲望或性兴趣的程度如何？
较低 (1分)
偶尔低 (2分)
一般 (3分)
较高 (4分)
很高 (5分)
2、射精时您是否有肌肉轻微抽搐，心跳↑、呼吸↑、血压↑？
几乎没有 (1分)
少数几次 (2分)
约一半左右 (3分)
多数几次 (4分)
几乎总是 (5分)
3、性生活时阴茎勃起的硬度足以插入阴道的频度如何？
几乎没有 (1分)
少数几次 (2分)
约一半左右 (3分)
多数时侯 (4分)
几乎总是 (5分)
4、射精过程中，阴茎、尿道、会阴或下腹会阵发性疼痛？
几乎总是 (1分)
多数时候 (2分)
一般 (3分)
少数几次 (4分)
几乎没有 (5分)
5、性生活时能够维持阴茎勃起直到完成性生活的频度如何？
几乎没有 (1分)
少数几次 (2分)
约一半左右 (3分)
多数时侯 (4分)
几乎总是 (5分)
6、性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久？
极短（<30秒） (1分)
很短（1分钟） (2分)
短（2分钟） (3分)
比较短（3分钟） (4分)
不短（>3分、>5分、>10分） (5分)
7、射精时是否间接性喷出且间隔不少于1秒？
几乎没有 (1分)
少数几次 (2分)
约一半左右 (3分)
多数时候 (4分)
几乎总是 (5分)
8、性生活时，您试图延长性交时间的困难程度如何？
很困难 (1分)
困难 (2分)
有些困难 (3分)
一般 (4分)
没有困难 (5分)
9、性生活时，您的配偶达到性高潮的频度如何？
几乎没有 (1分)
少数几次 (2分)
约一半左右 (3分)
多数时候 (4分)
几乎总是 (5分)
10、您对圆满地完成性生活的自信程度如何？
很低 (1分)
较低 (2分)
一般 (3分)
自信 (4分)
很自信 (5分)
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