1、在过去的4周内你能够在性活动中勃起的次数？
没有性活动 (0分)
几乎或完全没有 (1分)
偶尔几次 (2分)
有时（约一半的次数） (3分)
大多数时候（多于一半的次数） (4分)
几乎总是或总是 (5分)
2、在过去的4周，当你在性刺激后勃起，勃起硬度足以插入的次数是多少？
没有性活动 (0分)
几乎或完全没有 (1分)
偶尔几次 (2分)
有时（约一半的次数） (3分)
大多数时候（多于一半的次数） (4分)
几乎总是或总是 (5分)
3、在过去的4周，当你尝试性交时能有几次可以插入性伴侣？
没有性活动 (0分)
几乎或完全没有 (1分)
偶尔几次 (2分)
有时（约一半的次数） (3分)
大多数时候（多于一半的次数） (4分)
几乎总是或总是 (5分)
4、在过去的4周的性交中，你在插入你的性伴侣后能够维持勃起的次数？
没有性活动 (0分)
几乎或完全没有 (1分)
偶尔几次 (2分)
有时（约一半的次数） (3分)
大多数时候（多于一半的次数） (4分)
几乎总是或总是 (5分)
5、在过去的4周的性交中，维持勃起完成性交有多困难？
没有性活动 (0分)
极其困难 (1分)
非常困难 (2分)
困难 (3分)
稍有困难 (4分)
不困难 (5分)
6、在过去4周，你会怎么评价你得到和维持勃起的信心？
没有性活动 (0分)
很低 (1分)
较低 (2分)
中等 (3分)
较高 (4分)
非常高 (5分)
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